体外受精のスケジュール|ひと目でわかる排卵誘発方法別の流れと期間 | 木場公園クリニック
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体外受精のスケジュール|ひと目でわかる
排卵誘発方法別の流れと期間

体外受精や顕微授精の成績を決定する大きな柱には、ART実施前検査、
卵巣機能を評価した適切な卵巣刺激法の選択、採卵、培養室業務、胚の選別と胚移植、黄体補充があります。
その中で、排卵誘発法(卵巣刺激法)の選択は、体外受精や顕微授精の妊娠率を決める重要な部分です。
卵巣刺激法には、高刺激法、中刺激法、低刺激法、自然周期法があります。
卵巣の機能がいい人はどの卵巣刺激法でも選択できますが、
卵巣の機能が悪い人では、低刺激法または自然周期法しか選ぶことができません。
このコラムではそれぞれの排卵誘発法(卵巣刺激法)の流れや特徴について詳しく説明させていただきます。
  1. 目次

  2. 体外受精のスケジュール【全体】

  3. 体外受精における排卵誘発(卵巣刺激)のスケジュール【種類別】

  4. 体外受精のスケジュール管理のポイント

  5. 卵巣刺激法の選択の重要性

体外受精のスケジュール【全体】

事前検査を行ってから、卵巣機能に応じて卵巣刺激法(排卵誘発法)を選択・実施して、採卵を行います。
卵子に体外受精・顕微授精を行なって、体外で培養して、採卵後2から5日目に子宮の中に胚(受精卵)を戻します。
黄体補充を行なって、採卵後約17日後に妊娠判定を行います。

事前検査

体外受精・顕微授精のスケジュールに入る前に、事前検査(血液検査、ホルモン検査、超音波検査、精液検査)などを行います。
事前検査の結果に基づき、排卵誘発方法を決めます。
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排卵誘発(卵巣刺激)

月経開始したら、1から3日目に来院していただき、超音波検査とホルモン検査を行います。
卵巣の機能によって、卵巣刺激法を選択します。
卵巣刺激法の種類 卵巣刺激法(排卵誘発法)には、高刺激法、中刺激法、低刺激法、自然周期法があります。卵巣の機能がいい人はどの卵巣刺激法でも選択できますが、卵巣の機能が悪い人では、低刺激法または自然周期法しか選ぶことができません。

採卵、採精

採卵-ARTの成績を決定する6つの柱 採卵の麻酔は、局所麻酔または静脈麻酔を行います。
経腟超音波プローブに卵胞穿刺用のガイドを装着して、膣から卵巣内の卵胞に採卵針を刺して、卵子が入っている卵胞液を吸引します。
採取後の卵子は付着物を落として、37℃で管理されたインキュベーターで受精まで前培養します。
採精室で精液を採取します。
禁欲期間は約3日間です。
精液を十分に液化させた後、運動性のある良好な精子を回収します。

体外受精と顕微授精

顕微授精
体外受精では、自然に体内で受精するときより、多めの運動精子を、卵子が入っている培養液に入れて、受精させます。
精子調整後に、運動精子数が少ない時は、体外受精では受精率が低くなります。
顕微授精(ICSI)では、針を使って卵に精子を入れて受精をさせます。
重度の男性不妊の患者様でも父親になることができます。

培養

体外受精や顕微授精を行った後、インキュベーター内で2から6日間培養を行います。
どの時期まで胚を培養するのか、採卵した周期に胚移植を実施するか一度胚を凍結して別周期に子宮内膜を作成して融解胚移植を実施するか?
このポイントは体外受精や顕微授精の成績を決定する中で重要です。
2018年の日本産科婦人科学会のデータを見ると、体外受精または顕微授精で分娩した出生児の13.3%は新鮮胚移植児、86.7%は凍結融解胚移植児です。
選択した卵巣刺激法の種類、ホルモン値、子宮内膜の厚さなどを考慮しながら、採卵した周期に胚移植を実施するのか、胚を一度凍結して別周期に融解胚移植を実施するかを決定します。
また、胚盤胞まで培養するかについては、3日目の胚の状態を見て決定します。

胚(胚盤胞)移植

胚の選別と胚移植-ARTの成績を決定する6つの柱 子宮腔内に胚を戻すことを胚移植と言います。
胚移植には、採卵した周期の新鮮胚(分割期胚または胚盤胞)を使用する場合と凍結融解した胚(分割期胚または胚盤胞)を使用する場合があります。
多胎妊娠を防ぐために、移植に使用する胚の個数は原則的には1個です。
医師は子宮を収縮させないように、胚移植用のカテーテルを子宮腔内に進めて、胚を子宮に戻します。

黄体補充

採卵によって黄体になる部分の細胞も卵子が入っている卵胞液とともに吸引しているので、黄体機能不全になるため、黄体補充を必ず実施しています。
黄体からは、黄体ホルモンと卵胞ホルモンの二種類のホルモンが分泌しているため、二種類のホルモンを補充します。
自然周期法、低刺激法、または中刺激法では、プレマリンとルトラールで補充を行います。
一方、高刺激法ではエストラーナとプロゲステロン注射または膣錠で黄体補充を行ないます。

妊娠判定

妊娠判定は、当院では、血液検査で行います。
妊娠判定は、初期胚(分割期胚)移植では胚移植約14日後、胚盤胞移植では胚移植約12日後に実施しています。

体外受精における排卵誘発(卵巣刺激)のスケジュール【種類別】

排卵誘発(卵巣刺激)の種類には、高刺激法、中刺激法、低刺激法、自然周期法がありますが、患者様の卵巣機能に応じた個別の卵巣刺激法の選択をすることが重要です。
卵巣刺激法がフィットしていないと卵子の質が低下することがあります。
卵巣刺激法の種類 採卵するための卵巣刺激法には、高刺激法(ウルトラロング法、ロング法、ショート法、アンタゴニスト法、PPOS法、hMGクロミッド法)、中刺激法(高刺激法と低刺激法の中間の卵巣刺激法)、低刺激法(クロミッドなどの排卵誘発剤の飲み薬と少量の注射を使用)、自然周期法(注射も内服も排卵誘発剤の薬を使わない)があります。
卵巣刺激法とは、卵巣を刺激して複数個の卵子を採卵するために、排卵誘発剤を使用して卵巣を刺激することです。
排卵誘発剤にはFSHやhMGなどの注射薬とクロミッド(クロミフェン)やフェマーラなどの内服薬があります。
女性の体では、自然では月経周期に1個の卵子が排卵されていますが、その卵子を採卵したとしても必ず受精し、良好な胚になるとは限りません。
卵巣の機能がいい患者様では、全ての卵巣刺激法を選ぶことができますが、卵巣刺巣の機能が不良の患者様には、低刺激法しか選ぶことができません。
選んだ卵巣刺激法で良好胚が獲得できない時には、次の採卵周期では別の卵巣刺激法を選ぶことを考慮しておく必要があります。
いろいろな卵巣刺激法の選択肢のある施設で体外受精や顕微授精は行ったほうが良いと私は思います。

ウルトラロング法

ウルトラロング法 ウルトラロング法は卵諸機能が非常に良好ですが、子宮腺筋症やチョコレート嚢腫がある症例に選択します。
採卵前周期の月経周期の3日目にGnRHアゴニストのリュープリン1.88mgを注射します。
約1か月後に再度GnRHアゴニストのリュープリン1.88mgを注射して、その日にホルモン検査と超音波検査を行って、LH値と胞状卵胞数をもとに排卵誘発剤の注射の種類(FSHまたはHMG)と排卵誘発剤の量を決定して注射を開始します。
卵巣刺激の途中から、HMGに変更して18mm以上の卵胞が2個以上あれば、リコンビナントのhCG(オビドレル)でトリガーをかけて、約35時間後に採卵を実施します。
トリガーのタイミングはトップ2個の卵胞径のみで決めるのではなく、全体の卵胞数とE2値も考慮して決定します。

ロング法

ロング法 体外受精の前周期の3日目から、中容量ピルであるプラノバールを14~28錠使用します。
ピル終了日の2日前から、点鼻のGnRH アゴニストを採卵日の2日前まで使用します。
ピル終了後8日目に、ホルモン検査と超音波検査を行って、LH値と胞状卵胞数をもとに排卵誘発剤の注射の種類と量を決定して注射を開始します。
卵巣刺激の途中から、hMGに変更して18mm以上の卵胞が2個以上あれば、リコンビナントのhCG(オビドレル)でトリガーをかけて、約35時間後に採卵を実施します。
トリガーのタイミングはトップ2個の卵胞径のみで決めるのではなく、全体の卵胞数とE2値も考慮して決定します。

ショート法

ショート法 GnRH アゴニストを使用する期間がロング法と比べると短いため、ショート法と言います。
GnRHアゴニストの使用初期には、FSHとLHが一時的に上昇します。
そのフレアーアップ効果を利用して卵巣を刺激するため、点鼻のGnRHアゴニストを採卵周期の月経1日目から開始します。
排卵誘発剤の注射は月経3日目から開始します。
卵巣機能が低下していない患者様にショート法を実施するときには、当院では採卵前周期の月経3日目から中容量ピルであるプラノバールを7から14錠使用しています。

アンタゴニスト法

アンタゴニスト法 即効性のあるGnRH アンタゴニストでLHサージを抑えながら、卵巣刺激を行なう方法がアンタゴニスト法です。
採卵前周期の月経3日目から中容量ピルのプラノバールを使用します。
プラノバール終了後して4日後から卵巣刺激(排卵誘発)を始めます。
プラノバールを使用しないときは、月経2日目または3日目から卵巣刺激をスタートします。
もっとも大きい卵胞の平均径が14mmになったら、GnRH アンタゴニストの使用を始めます。
GnRHアンタゴニストは、卵胞の発育にとっては強力なブレーキとなるため、低用量hCGも使用します。
リコンビナントのhCG とGnRH アゴニストの二種類のトリガーで、最終的に卵子を成熟させて、採卵を行います。
二種類のトリガーを使用した方が、卵子の成熟卵率が高くなります。

PPOS法(黄体ホルモン併用法)

PPOS法(黄体ホルモン併用法) 排卵を抑えるために黄体ホルモン剤を使用するPPOS法では必ず全胚の凍結保存となります。
アンタゴニスト法はマニュアル車的ですが、PPOS法はオートマチック車的で、卵巣刺激中の来院回数が少なくなります。
黄体ホルモン製剤はアンタゴニストより費用が安いです。
月経2日目または3日目からHMGを使用した卵巣刺激と黄体ホルモン製剤のヒスロンを開始します。
主席卵胞の大きさが約20mmになると、採卵の約35時間前にrhCG とGnRH アゴニストを併用したトリガーで卵子を成熟させて、排卵が起きる直前に採卵します。

hMGクロミッド法

hMGクロミッド法 クロミッドは視床下部の脳下垂体に作用し、卵胞刺激ホルモン(FSH)や黄体形成ホルモン(LH)の生産を促進します。
クロミッド(クロミフェン)は、排卵誘発剤ですが、排卵を抑制する効果もあります。
クロミッド(クロミフェン)の排卵抑制効果を利用して卵巣刺激を行うのが、hMGクロミッド法です。
月経3日目から採卵日2日前までHMGとクロミッドを連日使用します。

中刺激法(フェマーラとhMG注射を使用した卵巣刺激法)(Withコロナ時代の卵巣刺激法)

中刺激法(フェマーラとhMG注射を使用した卵巣刺激法) 内服薬のフェマーラは閉経後乳がん治療薬として開発されましたが、その作用(アロマターゼ活性阻害)には卵胞を成長させる効果もあります。
内服薬のフェマーラとhMG注射を使用した卵巣刺激法では、フェマーラを月経3日目から一錠ずつ5日間使用します。
排卵誘発剤の注射のhMG(フェリング)150単位を、卵胞の発育に応じて1日毎または連日で使用します。
高刺激法のようにE2の値が上昇しないため、子宮内膜が成熟しすぎることがなく、フェマーラはクロミッドのように子宮内膜が薄くならないため、中程度の卵巣過剰刺激症候群を起こさなければ、採卵した周期に新鮮胚移植が可能です。
最初から全部の胚を凍結保存する卵巣刺激法と比較すると卵巣刺激を開始してから、妊娠するまでの期間が短くなります。
早い方では、卵巣刺激を開始して約4週間後には妊娠判定が陽性になります。
新鮮胚移植に使用した胚以外の余剰胚がある時は、勿論、胚を凍結保存することができます。
Withコロナ時代の卵巣刺激法として、35歳以下の卵巣の機能が良好な方には、このフェマーラとhMG注射を使用した中刺激法がベストだと私は考えています。

低刺激法

低刺激法(フェマーラ-hMG法) 低刺激法(クロミッド-hMG法) 低刺激法(クロミッド法) 低刺激法には、フェマーラ-hMG法、クロミッド-hMG法などがあります。
卵子を最後に成熟させるために、採卵日2日前の夜に、GnRH アゴニストのみ、rhCGのみ、または両方を使用する時があります。
低刺激法では原則的には、LHサージを抑える薬を使用しないため、卵胞の大きさとホルモン値を元に採卵のタイミングを見極める必要があります。

自然周期法

自然周期法 然周期法とは名前の通り、排卵誘発剤の注射も内服薬も使用しないで、卵子を採取する方法です。
採卵のタイミングを合わせるために、卵胞が成長したら、GnRHアゴニストでトリガーをかけて採卵をします。
自然周期法では、採卵時にすでに排卵済みや採卵しても卵子が回収できない確率が他の卵巣刺激法と比べると高くなります。

体外受精のスケジュール管理のポイント

自分の月経の周期を把握しておくことで、大まかな採卵に向けてのスケジュールが分かります。
採卵日と胚移植の日は予定を空けておくとベストでが、仕事をしている方は、その他の診察は、夕方診察と土曜日診察を上手に利用してください。

月経の時期を予測しておく

基礎体温の計測をすることが患者さんのストレスになることもあるため、人工授精まで含めた一般不妊治療ではなく、体外受精や顕微授精の治療に入ったときは、黄体補充を実施するので、基礎体温の計測は必修ではないと私は考えています。
基礎体温が少し下がって一喜一憂することが、妊娠率を低下させると思っているからです。
しかし、月経開始日だけは記録して自分の月経周期は把握しておいてください。
体外受精や顕微授精の採卵周期の月経開始日が予測できるため、大まかな採卵に向けてのスケジュールが分かります。

採卵日と胚移植の日は予定を空けておく

採卵日と胚移植の日は休日または半休を取れるように調整できるとベストです。
採卵日の前日は休みを取る必要はないと思います。
採卵と胚移植の日は、当院では採卵と胚移植の患者様を優先で診察を行っています。
当院では採卵日は来院時間が7時45分で、クリニックを出る時間は、採卵時に使用した麻酔によりますが、10時から12時の間です。
胚移植は、新鮮胚移植の時は来院時間が8時45分で、クリニックを出る時間は11時頃です。
凍結胚移植は、分割期胚移植の時は来院時間が9時で、クリニックを出る時間は11時頃です。
胚盤胞移植の時は来院時間が10時30分で、クリニックを出る時間は13時30分頃です。
仕事と不妊治療の両立をサポートするために、当院では、火曜日と木曜日の16時30分からの夕方のART診察を行なっています。
火曜日と木曜日の夕方診察と土曜日の診察を利用すれば、お仕事をしながら体外受精や顕微授精をお受けになることは十分に可能だと思います。

卵巣刺激法の選択の重要性

体外受精や顕微授精では、卵巣刺激法の選択が成績に大きく影響するため、患者様の卵巣機能に応じでどの卵巣刺激法を選択するかは非常に重要です。

卵巣刺激法の選択

排卵誘発法(卵巣刺激法)の選択は、体外受精や顕微授精の成績を決める重要な部分です。卵巣刺激法には、高刺激法、中刺激法、低刺激法、自然周期法があります。
卵巣の機能がいい人はどの卵巣刺激法でも選択できますが、卵巣の機能が悪い人では、低刺激法または自然周期法しか選ぶことができません。

良好な胚ができない時

良好な胚ができない理由には、卵子や精子の質が悪いなど患者様の側に理由がある場合と、卵巣刺激法が患者さんにあっていないまたは胚の培養環境が悪いなどの医療側に理由がある場合があります。
卵巣刺激法を変更すると顕微授精で受精率が0%であった症例の受精率が約90%になることもあります。
それぐらい卵巣刺激法の選択と卵巣刺激中の超音波検査とホルモン検査は重要です。
良好な胚ができない時には、常に他の卵巣刺激法を医師は検討する必要があります。
勿論、患者様にも生活習慣の見直しを行なっていただきます。
患者様の体の栄養素を使用して卵子や精子は作られているため、栄養解析を行って不足している栄養素をサプリメントで処方することもあります。
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